RELAXAMENTO LARINGEO COM O USO DA ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS): UM ESTUDO COMPARATIVO

RELAXAMENTO LARINGEO COM O USO DA ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS): UM ESTUDO COMPARATIVO

Publicado na Revista Fonoaudiologia Brasil do CFFA.

http://www.fonoaudiologia.org.br/discovirtual/pubdownload/rev-set01-vol1-n1.pdf


Por: Guimarãesm Bruno Tavares de Lima

Resumo
A Eletroestimulação Nervosa transcutânea (TENS) é utilizada com excelentes resultados, principalmente nos casos de dores, desconforto e tensão muscular e articulatória, em póscirúrgicos de tórax, abdome. A TENS vem sendo empregada em nossa clínica no tratamento de disfonia hipercinética, com a finalidade de obter relaxamento laríngeo mais rápido e mais duradouro.

UNITERMOS - laringe, TENS, fonoterapia

Abstract
The Eletrical Transcutaneos Stimulation (TENS) it is used with excellent results, mainly in the cases of articulatory pains, and muscular tension, in post-operative of thorax, abdomen, etc. I have using for the larynx relaxation. I have been using this treatment technique since 1988, for cases of hipercinetic dysphonias, with the objetive of obtaining a quality of larynx relax more faster and more durable.

KEY WORDS - larynx, TENS, fonotherapy

Introdução
A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) é bastante utilizada para fins clínicos; combatendo as dores musculares, melhorando o trofismo, controlando a espasticidade, melhorando a vascularização, sendo rotina de trabalho em várias clínicas (2, 4, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 23, 24).
Na fonoterapia vocal, o aprimoramento do feedback auditivo, articulatório e fonatório, associados ao equilíbrio da tensão, influem direta e indiretamente no processo integrador desses sistemas, proporcionando um estado de realização vocal adequado. Por sua vez, os músculos extrínsecos e intrínsecos da laringe no seu conjunto, possuem intensa relação somática, extereoceptiva (temperatura, dor, tensão, pressão e tato) e proprioceptiva (consciente e inconsciente) (6, 7). A
laringe é um órgão de ação e fisiologia trípla: respiratória, esfincteriana e fonatória, apresentando no dia-a-dia ações combinadas; respiração/voz, respiração/esfíncter, e mais raramente nas três situações conjuntas. A laringe internamente é rica em terminações nervosas, sofrendo grandes interferências de todo o sistema respiratório (receptores irritantes, receptores J, e os proprioceptores periféricos) e do sistema humoral, que atuam diretamente sobre o nervo vago (X par craniano) e suas ramificações (laríngeas).
Na composição dos músculos da laringe (músculos extrínsecos e intrínsecos), encontram-se fibras musculares fásicas (rápidas), tônicas (lentas) e fásico-tônicas (balanceadas); que sofrem interferências do próprio órgão, do meio externo, coluna cervical, músculos acessórios da respiração e músculos de sustentação do pescoço e cintura escapular (3, 12). Sendo esta uma região altamente inervada e vascularizada, com ações cinérgicas constantes, equilibrá-la fisiologicamente requer um trabalho de relaxamento que possa ser rápido, seguro e eficiente, e que somado aos cuidados normais que a voz exige, possa ser constante, por um maior tempo possível.
A disfonia hipercinética é caracterizada pelo aumento da tensão muscular na laringe, região escaplar, cervical; por alterações na qualidade respiratória para fala; intensidade de voz mais forte, com constantes golpes de glote ficando evidente que as alterações nos planos musculares (extrínsecos e intrínsecos) prejudicam direta e indiretamente a qualidade da voz.
Ao relacionar os benefícios da TENS às características da disfonia hipercinética, desenvolvi um programa terapeutico que inclui o uso da TENS com o objetivo de aumentar as capacidades de reação sensitiva das fibras nervosas, reduzir o tonus das fibras nervosas simpáticas e do limiar de excitabilidade das fibras motoras da laringe. Partindo desses fatos, de estudos, e observações dos últimos 10 anos é que tenho associado a TENS à fonoterapia (13, 14, 15).
Este trabalho tem por objetivo, demonstrar a eficiência da TENS na fonoaudiologia em três grupos com disfonia hipercinética.

Eletroestimulação
A eletroestimulação é o ato de produzir um estímulo, com a finalidade de aumentar a função orgânica ou a resposta de um determinado tecido (18). O que ocorre na eletroestimulação em linhas gerais? O chamado efeito de indução. A corrente passa no nervo motor e este vai estimular o músculo, o qual possui vários tipos de fibras. Em cada músculo predomina um tipo de fibra,
apesar dos músculos esqueléticos de um modo geral apresentarem todos os tipos de fibras. A TENS age sobre as fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que "concorre" com a transmissão do impulso doloroso. Favorece a ativação as células da substância gelatinosa, promovendo uma modulação inibitória segmentar. No sistema nervoso central (SNC), estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas, através da ativação do Sistema Analgésico Central (SAC), resultando numa diminuição ou bloqueio da percepção central à dor, no aumento do
fluxo sanguíneo e redução da fadiga muscular pela remoção de dendritos, o aumento no aporte de oxigênio devido a capacidade de recrutamento de 25% do capilar sanguíneo. (9) Quando os impulsos são gerados em uma frequência alta e largura relativamente estreita, é chamada de TENS convencional que produz parestesia leve para moderada sem contração muscular através da área de tratamento. Este estímulo é benéfico para síndromes de dor aguda. O inconveniente da TENS convencional é a acomodação neural. O nervo se torna menos excitável com a estimulação repetida (23).
Quando os impulsos são gerados em baixa velocidade com a largura do pulso relativamente ampla, é chamada TENS de baixa frequência produzindo contrações musculares fortes na área de tratamento sem a percepção de parestesia. É benéfica para síndromes de dor crônica. Para ser efetiva, a intensidade do estímulo precisa causar contrações musculares fortes e rítmicas. A modulação do estímulo frequentemente aumenta o conforto (23).
A estimulação usando impulsos de alta frequência e pulsos largos é chamada breve-intensa caracterizada por diminuir a velocidade de condução das fibras A-delta e C, produzindo um bloqueio periférico para a transmissão. A TENS breve-intensa clinicamente faz uma massagem por fricção, pode ser usada para mobilização articular e outros procedimentos dolorosos (23).
Os eletrodos devem ser do mesmo tamanho já que isso garante uma densidade de corrente igual A densidade de corrente varia com a distância entre os eletrodos: quanto mais próximos maior a densidade entre eles. A profundidade da penetração da corrente varia também de acordo com a distância: quanto mais próximos mais superficial a corrente.
A TENS não possui efeitos sistêmicos, não causa dependência, não promove degeneração celular, nem gera efeitos colaterais (4, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 18, 20). A TENS apresenta forma de pulso bifásico, assimétrico, balanceado (4,9, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 25). Os pulsos para relaxamento ou analgesia, são na forma de ondas retangulares, produzindo uma resultante vibratória variável. Pode ser utilizada como corrente de curto período com efeito analgésico e estimulante do trofismo (19).

Metodologia
Estes estudo comparativo foi desenvolvido entre o ano de 1999 e o ano de 2000, utilizando-se um aparelho Neurodyn II da IBRAMED, dois canais, com controle de pulso (T), controle de freqüência (R), com tipo de corrente para TENS, Eletroestimulação Funcional (FES) e microcorrente (21).
Trinta (30) pacientes (grupo I) entre oito homens e vinte e duas mulheres, de variadas idades e profissões (prevalecendo professores), com o mesmo diagnóstico de disfonia hipercinética, foram submetidos ao uso da TENS; enquanto que um outro grupo (grupo II), também, com trinta pacientes, doze homens e dezoito mulheres com disfonia hipercinética, foram atendidos com uso do relaxamento cinérgico ativo. Foi formado um terceiro grupo, um grupo placebo (III), com 10
pacientes, três homens e sete mulheres.
A colocação dos eletrodos no grupo I e no grupo III foi bilateral, abrangendo toda a laringe, com eletrodos de borracha (silicone) e formato retangular (2cm x 5cm). O estímulo selecionado foi o breve-intenso (frequência de 10Hz e tempo de pulsos de 300 micro-segundos) já que este parece muito com a vibração produzida por vibradores e por ser melhor aceito. O eletrodo negativo foi fixado no lado direito, enquanto o eletrodo positivo foi colocado no lado esquerdo porção centro lateral da laringe. Os dois eletrodos distam entre si um centímetro, fixados por esparadrapo depois de untados com gel condutor. O pólo negativo é geralmente estimulante dos nervos e músculos, enquanto que o positivo guarda essas qualidades (17). Na gravação das vozes para análise acústica foi utilizado um mini disc: MZ - R30, com microfone profissional SBC MD 180.
O programa para análise vocal computadorizada utilizado foi o Dr. Speech versão 3.0 (voice assessement), com a emissão (antes da colocação dos eletrodos) da vogal /e/ prolongada durante 4 segundos. Os mesmo procedimento foi realizado ao final da sessão. As medidas acústicas analisadas foram: a frequência fundamental (Fo) e seu desvio padrão, jitter, shimmer, ruído glótico, e análise espectográfica.
Para análise da pressão arterial (PA) foi utilizado um aparelho de pressão da marca Becton, Dickinson, com a PA sendo avaliada antes do início da sessão e logo após o seu término. A medição da PA justifica-se pelo fato dos eletrodos serem colocados próximos aos seios carotídeos (onde existem terminações nervosas que respondem as modificações arteriais), o próprio nervo vago (reflexo vagal) por excitação do sistema parassimpático (12), a relação neurológica central (bulbar - respiração/fluxo sanguíneo). A PA só foi verificada nos pacientes do Grupo I durante as 3
primeiras sessões para se verificar algum tipo de alteração na mínima ou na máxima.

Procedimento Terapêutico
Antes do início dos procedimentos, solicitamos aos pacientes dos 3 grupos (70 pacientes), que relatassem as sensações que percebiam na laringe, pescoço, cintura escapular na respiração e sobre a qualidade de voz. Os pacientes dos três grupos foram atendidos sentados com discreto reclinamento da cadeira nas sessões iniciais. Com os três grupos foram realizados os mesmos exercícios de respiração, aquecimento, vocalizações e de desaquecimento (Anexo I).
No Grupo I foi utilizada a TENS, a intensidade inicial do estimulo variou de acordo com a sensibilidade de cada paciente, já que a região laríngea é um local de sensibilidade elevada (12) .
Na primeira sessão além da utilização da TENS só foram realizados exercícios de respiração. Na segunda sessão, após os 05 primeiros minutos, os pacientes eram solicitados a realizar além dos exercícios: 1) respiratórios direcionados, 2) a vibração de língua (21 vibravam a língua e/ou lábios no grupo I), 3) exercícios vocalização (vogais a, i, u). Os exercícios foram aumentando gradativamente com o passar das sessões e de acordo com a melhora na habilidade de cada paciente em realizar cada uma das atividades. O estímulo da TENS foi aumentado sempre que os pacientes relataram redução na percepção do mesmo, afim de aprofundar o recrutamento de fibras musculares. Os pacientes do grupo I foram inquiridos sobre o tipo de sensação percebida após a percepção do estímulo: se foi confortável, desagradével-suportável, desagradável. Com os pacientes do Grupo II, a TENS não foi utilizada em momento algum. Foram realizados os mesmos exercícios fonoterápicos (26 vibravam a língua e/ou lábios) obedecendo aos mesmos critérios de ordem e seqüência do Grupo I, acrescidos dos exercícios convencionais de relaxamento cinérgico (elevação / queda e rotação horária e anti-horária dos ombros; movimentos de lateralização e rotação do pescoço e cabeça, flexão ântero-posterior e vice-versa da cabeça e exercícios de alongamento para o pescoço, tórax e cintura escapular). Para os três grupos foram realizadas orientações no sentido do cuidado com a higiene vocal, principalmente para 53 pacientes que usavam a voz profissionalmente (maioria de professores).

Resultados
Na avaliação inicial todos 70 pacientes fizeram os seguintes relatos: 85% dos pacientes relataram sensação de peso, aperto e desconforto laríngeo itens que podem ser considerados como dor surda (5, 19, 26); 73%referiram sensação de respiração cansada e curta; 47% relataram dores laríngeas e peso no pescoço; 89% queixaram-se de voz diferente, sem brilho e cansada; 10% não souberam dar nenhum tipo de definição sobre o que sentiam, onde e como sentiam.
No Grupo I nas 2 primeiras sessões, 100% dos pacientes referiram o aumento da vibração na laringe quando ligava-se o aparelho, sendo que 70% descreveram a sensação da TENS como agradável, 20% considerou desagradável-suportável e 10% como muito desagradável. Apesar dos 10% terem considerado a TENS desagradável, não houve recusa para usar a TENS. A partir da terceira sessão, os 10% que consideravam a TENS desagradável já não reclamavam, passando a aceitá-la nos mesmos níveis dos 90% restante. Ao final das sessões todos os pacientes que fizeram uso da TENS relataram (anexo II): "garganta mais aberta" (100%), voz mais clara (70%), menos esforço para falar e se manter falando (90%), ausência de dores e desconforto laríngeo (90%), menos ardência (70%).
No Grupo II (dos pacientes que não utilizaram a TENS), constatamos que 70% dos pacientes permaneciam referido um pouco de ardência e desconforto na garganta e uma certa tensão respiratória; 20% dos pacientes referiram apenas ardência e um pouco de desconforto laríngeo, enquanto 10% não souberam explicar o que estavam sentindo depois da sessão. A técnica de vibração de língua e/ou lábios foi usada por 25 pacientes, que referiram maior nível de conforto.
O grupo III (placebo), apresentou relatos muito parecidos com o do grupo II. Um ponto que foi comum aos três grupos foi o relato de tensão física no dia-a-dia mas que melhorava após os trinta minutos de sessão.
Os pacientes estimulados com a TENS apresentaram um tempo de relaxamento muito mais rápido, com qualidade superior, principalmente quando comparados com os pacientes do Grupo II que não fizeram uso da TENS. Outro ponto importante foi com relação ao tempo de manutenção do estado de relaxamento e o nível de contração muscular para realizar a fonação, em função da possibilidade de se realizar todos os exercícios com a manutenção da TENS durante toda a sessão. O tempo médio na manutenção do estado de relaxamento ou bem-estar laríngeo após as quatro primeiras sessões foi de aproximadamente nove horas, para os pacientes que usavam a voz profissionalmente (no dia da sessão) e de treze horas para aqueles (as) que não usavam a voz profissionalmente, além do maior controle sobre o esforço respiratório, articulatório e fonatório.
Com o Grupo II que não fez uso da TENS, o tempo médio de relaxamento considerado eficiente, foi de 4 horas (no dia da sessão) para aqueles que usavam a voz profissionalmente, enquanto que o restante do grupo ficou na média em 7 horas.
No grupo III, o paciente que já conhecia a TENS, sentiu alívio logo nos primeiros minutos das sessões. Os nove pacientes do grupo obtiveram em média 6 horas de relaxamento considerado eficiente.
É importante ressaltar que, dos 53 pacientes que usavam a voz profissionalmente, 47 permaneceram com suas atividades profissionais, enquanto que 3 foram licenciados por 30 dias para tratamento, e os outros 3 reduziram a carga horária de trabalho pela metade.
Dos 30 pacientes do Grupo I, 12 (mulheres) se dispuseram e realizaram a análise acústica com os seguintes resultados: elevação da frequência fundamental (Fo) em 100% o que pode ser justificado em função de todos os 12 serem mulheres; redução no desvio padrão em 100%; diminuição do jitter, melhora de 100% no shimmer, discreta elevação no ruído glótico e na análise espectográfica, verificou-se uma melhora considerável, com melhor distribuição dos formantes, estabilidade da frequência e intensidade, principalmente quando comparada com as primeiras avaliações feitas.
Quanto à medição da PA arterial, em todos os 30 pacientes do Grupo I não houve alteração nem na PA máxima nem na PA mínima, quando comparadas início e final de sessão.
Em todos os 3 Grupos, os pacientes revelaram estar atentos aos aspectos ligados à higiene vocal, com alguns professores, inclusive fazendo mudanças na didática pedagógica.
As mulheres reagiram mais favoravelmente ao uso da técnica, com respostas mais precisas, por apresentarem na maioria, um limiar de excitabilidade nociceptor maior do que os homens (1, 8), com um poder de concentração maior no momento dos exercícios e na análise dos procedimentos.
O único efeito colateral observado em 3 pacientes do Grupo I e em 2 do grupo III (placebo), foi irritação cutânea que foi considerado como decorrência da fita usada na fixação dos eletrodos.

Discussão
A terapia vocal deve ser embasada e derivada da compreensão da anatomia laríngea e da fisiologia fonatória. Na terapia vocal as mudanças que precisam ser feitas muitas vezes podem ser impostas pelo processo de terapia, a invés de serem limitações causadas pelo próprio problema (10).
O estímulo elétrico é constante, controlado e duradouro. Isto porque os efeitos sobre os nervos que têm a responsabilidade na contração e no relaxamento da musculatura e dos vasos sanguíneos, sobre os nervos motores e sobre o metabolismo são mais facilmente obtidos com uma resposta quase imediata, o que favorece a restauração da atividade fisiológica normal em menor tempo. O estímulo da TENS aplicado corretamente, possibilita o aumento da temperatura do nervo em níveis aceitáveis, aumentando o metabolismo graças a maior eficiência circulatória e como consequência, uma maior velocidade na condução do impulso nervoso, mantendo o trofismo, promovendo a contração ou o relaxamento muscular (11, 16). Na musculatura normal a contração muscular acontece por somação espacial e temporal. No caso de hipertonia ou hipercinesia, a somação passa a ser temporal para compensar o déficit de somação espacial (1, 16, 23). Este processo é observado no órgão laríngeo, principalmente na região ventricular (24).
É indiscutível que o relaxamento laríngeo é uma das prioridades nos casos de disfonia hipercinética (5, 6, 7, 10, 13, 21, 25). A TENS atua sobre a musculatura laríngea da mesma forma como atua em qualquer outra musculatura esquelética, ou seja, inicialmente de forma periférica até atingir planos musculares mais profundos, o que é obtido através da elevação gradual da intensidade do estímulo. Como todo relaxamento muscular ocorre por somação, a medida em que
a intensidade do estímulo é elevada, mais fibras musculares vão sendo recrutadas (8). Outras técnicas de relaxamento, apesar de serem eficientes, não abrangem no curto prazo, todos os músculos de forma profunda, e dependendo de como esteja sendo realizado não atua positivamente (18). As razões podem ser as mais variadas que vão desde a dificuldade em perceber os movimentos corporais, a força exercida para executar o movimento, a falta de consciência corporal e vocal, a tensão em si, o estado emocional do indivíduo (22).
Quando investigamos e relacionamos os aspectos dolorosos da laringe, comuns nas disfonias e comparamos, o uso da técnica da TENS com as técnicas de relaxamento, fica bem evidente a diferença de evolução clínica no paciente, a redução da sintomatologia é mais rápida e duradoura.
Um ponto nos chamou atenção: no grupo III, um paciente, talvez por já ter conhecido a TENSdevido a um tratamento fisioterápico realizado um ano antes, sentiu-se melhor já na primeira sessão, principalmente com relação a dor, peso, e aperto laríngeo (este paciente não usou a técnica de vibração de língua e/ou lábios). Sobre isto, Ines Marian (1985) apud Machado (18), relata que "os efeitos psicológicos podem ter um importante papel na resposta da TENS".
A TENS apesar de ser uma técnica não invasiva, não tóxica, que não causa dependência, precisa ser realizada com algumas precauções a saber: 1) não ser aplicada em portadores de marcapasso cardíaco. Alguns cardiologistas foram consultados sobre as possíveis alterações da PA que colocasse em risco a vida de algum paciente, e todos foram unânimes em afirmar que para isto acontecer haveria a necessidade de se fazer um estímulo muito forte sobre os seios carotídeos.
Com isso, pelo tipo de órgão que a laringe é, um estímulo muito forte ou muito acima do limiar de sensibilidade desencadeia imediatamente um espasmo glótico e a reação primária do paciente é a de puxar arrancando os eletrodos. Hoje, a medição da PA passou a fazer parte da rotina quando o paciente utiliza a TENS, pelo menos nas 2 primeiras sessões; 2) não deve ser utilizada em mulheres grávidas e em pessoas que não têm sensibilidade cutânea, pacientes com febre alta, nas dores não diagnosticadas (21). A TENS também possibilita a manutenção do estado de contração
equilibrado durante a realização dos exercícios vocais (exercícios de escala, salmodias, vogais sustentadas), enquanto que, na forma convencional, a grande maioria dos pacientes relaxa no início da sessão. Mas, a partir do momento que ocorre o aumento da tensão laríngea, principalmente durante os exercícios de vocalização, mesmo havendo um trabalho de aquecimento e desaquecimento, voltam a referir um pouco de fadiga ou peso na laringe.

Conclusão
A falta de bibliografia relacionando a TENS e a fonoaudiologia impede que possamos estabelecer padrões de comparação entre as várias linhas de ação na terapia da voz.
O Objetivo deste trabalho foi o de poder acrescentar mais uma técnica que possibilita o relaxamento e a analgesia muscular, comprovadamente existente em outras áreas corporais e desenvolvido por outras especialidades Todo uso da TENS está diretamente relacionada à forma do estímulo, sua intensidade, freqüência e a colocação dos eletrodos. Esses cuidados possibilitam uma resposta neuromuscular eficiente graças à variação ao tempo de ação e resposta. Pode ser empregado isoladamente principalmente nos casos onde o paciente relata dores ou quando associado à atividades respiratórias e fonatórias. Esses procedimentos ficam a cargo de cada terapeuta e das possibilidades em realizar as atividades propostas por cada paciente. A TENS por si só não "cura" a disfonia. Ela cria sim, melhores condições fisiológicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicação das técnicas convencionais.

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25. Petersmann, K. lndicaciones Prácticas para el Tratamiento con las Corrientes Diadinámicas
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26. Von Hake, C. P. Diagnosis and Management of Ventricular Dysphonya. G. Am. Osteopath 89
(2): 181-3, 1989.

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ANEXO I
Protocolo de avaliação para antes e depois do uso da TENS
1) Nome:
2) Sexo:
3) Idade:
4) Profissão:
5) Já fez fonoterapia alguma vez? Se "SIM", especificar o tempo de tratamento
( ) Sim __________________, ( ) não
6) Já fez uso da TENS em algum tipo de tratamento?
( ) Sim qual? _____________________, ( ) não
7) Tem problemas de pressão arterial?
( ) Sim ( ) não. PA: máxima - _____, mínima ______ .
8) Pigarreia muito?
( ) Sim ( ) não
9) que acha da voz no dia-a-dia?
( ) normal ( ) boa ( ) ruim ( ) fraca ( ) forte ( ) alta ( ) baixa
10) Horário do dia em que a voz está pior
( ) ao acordar ( ) a qualquer hora ( ) só quando fala ( ) só depois do trabalho
11) Quais as sensações na garganta no início da sessão?
( ) ardendo ( ) dolorida ( ) queimando ( ) pesada ( ) aberta ( ) fechada ( ) leve ( ) pesada,
( ) presa ( ) tensa ( ) cheia
12) Como se ente antes da sessão?
( ) tenso ( ) nervoso ( ) calmo ( ) relaxado
13) Como percebe a voz antes da sessão?
( ) normal ( ) rouca ( ) áspera ( ) escura ( ) clara ( ) fina ( ) tremida ( ) desafinada
14) Como percebe a respiração antes da sessão?
( ) normal ( ) rápida ( ) lenta ( ) curta ( ) com esforço ( ) cansada ( ) fôlego curto
15) Como percebe o pescoço e os ombros antes da sessão?
( ) duro ( ) pesado ( ) doloridos ( ) tensos
16) Como percebe a forma de falar?
( ) presa ( ) travada ( ) rápida ( ) lenta ( ) faz muita força ( ) não percebe alterações
17) Toma algum tipo de cuidado com a voz?
( ) Sim quais? __________________; ( ) Não
Anexo II
Protocolo para ser usado após o uso da TENS no final da sessão
1) Pressão Arterial: máxima- ________, mínima _______ .
2) Relatar a sensação que o estímulo causou
( ) agradável ( ) desagradável / suportável ( ) desagradável / insuportável
3) Está se sentindo mais relaxado? Se sim, diga quais as partes e em quanto tempo percebeu o
relaxamento
( ) sim ( ) pescoço - ______ minutos, ( ) ombros - ________ minutos, ( ) laringe - ______
minutos, ( ) o rosto - ______ minutos; ( ) Não
4) Como percebe a laringe comparando com o início da sessão?
( ) fechada, ( ) aberta, ( ) leve, ( ) pesada, ( ) dolorida, ( ) sem dor, ( ) ardendo, ( ) sem
arder, ( ) tensa, ( ) relaxada, ( ) melhor, ( ) pior, ( ) igual, ( ) não nota diferenças
5) Como percebe a voz, comparando com o início da sessão?
( ) suave, ( ) tremida, ( ) dura, ( ) sem brilho, ( ) forte, ( ) fraca, ( ) limpa, ( ) rouca, ( )
áspera, ( ) rouca, ( ) normal, ( ) pior, ( ) igual, ( ) não nota diferenças.
6) Fisicamente como percebe a respiração comparada com o início?
( ) calma, ( ) agitada, ( ) forte, ( ) fraca
7) Por quanto tempo após a sessão permaneceu com a sensação de relaxamento e em que
partes?
( ) 10min., ( ) 15min., ( ) 20min., ( ) + 1 hr, ( ) + 5 hrs, ( ) + 10 hrs, ( ) + 15 hrs
Partes: __________________________________________________________
8) Comparar uma sessão com a TENS e com uma sessão sem o uso da TENS (após a 6a sessão)
( ) melhor com a TENS, ( ) melhor sem a TENS