A DOR NA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA

INTRODUCTION

The author wants to show how pains can interfere in therapeutics’ process of such speech and voice pathologies, making the theraupy’s evolution difficult, and sometimes also it increases physics and psychologicals painful sensations in the patients, that sometimes turns the speech, the voice, the posture, the respiration and the relaxation really difficult.

Unitermos: dor; sintomatologia; terapêutica.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Jackobson(1930) postulou que a ansiedade é muitas vezes acompanhada por intensa atividade muscular esfincteriana e respiratória. Estes achados e outros, são responsáveis pelos sintomas músculo-esqueléticos dolorosos, observados e atribuídos a tensão, ansiedade.

Bishop (1946) demonstrou que cada tipo de sensação estava associado com uma atividade nas fibras sensoriais; para à dor encontra-se a atividade máxima nas fibras nervosas mielinizadas A-delta, de condução rápida; e nas delgadas, fibras não mielinizadas C, de condução lenta.

Gaensler (1951) afirmou que: “O limiar da dor é uma característica individual”.

Travell (1952) “o prolongamento das contrações musculares causa irritação do músculo fixador e seus ligamentos e tendões associados; isso causa mais espasmo iniciando um ciclo vicioso”.

McCarthy & Drake(1956) concluíram que na dor estão envolvidas indiretamente outras estruturas, como por exemplo o sistema nervoso simpático.

Wolff & Jarvik(1964) constataram que a percepção dolorosa pode variar nos lados dominante e não dominante do corpo. O lado não dominante está menos desenvolvido para a sensação da dor, da mesma maneira que para precisão motora.

Wall (1966) “as atividades físicas incomuns ou não acostumadas causam “dor surda” no músculo”.

Licht (1968) afirma que o calor alivia a dor, possibilitando relaxamento muscular, sedação aumentando a circulação local

Krauss (1969) concluiu que a dor irradiada ao longo da distribuição de um nervo sugere a compressão do nervo pelo músculo contraído.

Hill (1970) constatou que a dor é algumas vezes, causada por alterações de seu mecanismo produtor, por exemplo lesões de nervos periféricos ou do tálamo.

Melzack (1971) “entre todas as sensações, a dor é a única que envolve a capacidade de identificação do início, duração, localização, intensidade; inclui funções motivacionais, afetivas, cognitivas, dirigidas a um comportamento pessoal de desfazer e aversão, dando ao estímulo uma interpretação em termos de experiências presentes e passadas”.

Award (1973) “a dor muscular e a incapacidade de contração não são devido a um esgotamento de substâncias metabólicas necessárias, como por fadiga, mas são devido à produção de um produto terminal catabólico excessivo. Este conceito dá crédito ao diagnóstico de estados dolorosos resultantes de tensão espasmo muscular etc, e à validade das modalidades terapêuticas que diminuem a tensão muscular, melhoram a contração neuromuscular e a circulação tecidual”.

Benjamin (1973) “o stress emocional e a fadiga geralmente vem acompanhados sobre a forma de queimação, em arranco, causando tensão do tipo desconfortável. Nas duas situações, manifestam-se de forma superficial ou profunda como dor rápida ou lenta”.

Winter (1974) “a dor que surge ao se realizarem movimentos de uma articulação e cessa quando esta articulação está em repouso, constitui quase sempre lesão articular aguda”.

Marino (1975) “o fato da dor ser profundamente modificada pela atenção, medo, emoção, etc; indica haver uma correlação íntima das células de formação reticular do tálamo e do hipotálamo com o sistema límbico que, desempenha papel fundamental nas respostas autônomas e mecanismos motivacionais, sendo a base neurológica dos componentes aversivos do fenômeno da dor”.

Simon (1975) “o espasmo muscular resulta de um estímulo nocivo, podendo ser o local primário da irritação”.

Maruta (1976) “a dor gera tensão muscular e os reflexos desagradáveis. Origina alterações glandulares da musculatura lisa da respiração, da pressão arterial e do calibre dos vasos”.

Simon (1976) “os fatores predisponentes que causam os locais-gatilhos da dor são: o esforço muscular excessivo crônico; a atividade muscular excessiva repetida; trauma direto; o esfriamento do músculo fatigado; vários tipos de artrite; lesão na raiz nervosa ou um estado tensional por ansiedade psicogênica”.

Bradley (1981) “as síndromes da dor crônica são mais difíceis de tratar, existindo várias dessas afeções na área orofacial”.

Chusid (1982) “a dor é local ou difusa, constante ou inconstante, em queimação, penetrante, aguda, surda, etc. As dores radiculares muitas vezes estão localizadas no dermátomo inervado pela raiz afetada. Estas dores são quase sempre produzidas ou agravadas pela tosse, espirros ou outro tipo de tensão muscular. E as dores talâmicas que afetam a metade contralateral do corpo”.

Machado (1991) “as fibras nervosas sensitivas são condutoras da dor. A diminuição do tonus dessas fibras, reduz a condução da dor”.

DISCUSSÃO

O Conselho Mundial de Saúde (1980) define a dor como “um sinal de alerta ao organismo de que alguma de suas partes está sofrendo”. Este sofrimento pode se dar por frio, calor, corte, esmagamento, inflamação, aperto etc.

No nosso corpo existem receptores que ao receberem a informação da dor mandam ao cérebro várias outras mensagens informando o que está causando esta dor e várias outras mensagens do tipo se cortante, em amassamento etc. O cérebro em resposta ao estímulo, determina algumas ações e/ou a produção de determinadas substâncias para “anular” o estímulo e sua consequente dor. Os órgãos que recebem as mensagens dolorosas que as enviam ao cérebro são chamados de nociceptores. Esses se subdividem em mecano-receptores, termo-receptores e os receptores não específicos que detectam sensações diversas, e os três juntos reagem a todas as formas de dor.

Os músculos por sua vez, reagem aos diferentes receptores da dor, principalmente aqueles que detectam resíduos químicos produzidos pelo próprio corpo. Por outro lado, nosso organismo produz várias substâncias químicas que produzem a dor e agem através da estimulação dos receptores da dor.

Segundo Melzack (1971), numa inflamação ocorrem 3 coisas: a dilatação dos vasos sanguíneos; o entumecimento tecidual e uma maior sensibilização dos receptores para facilitar a criação de impulsos nervosos aumentando a dor. A este mecanismo dá-se o nome de “Feedback Positivo”; uma substância produz uma 2@ que afeta a 1@. É por isso, também, que as inflamações tendem a piorar se não medicadas e tratadas.

Para o cérebro perceber a dor, as fibras nervosas mandam estímulos elétricos até a medula espinhal e daí até o cérebro. Melzack & Wall (1965), idealizaram a “Teoria das Comportas” para explicar como o cérebro recebe as informações dolorosas e, segundo Lucena (1990), é esta teoria, a que melhor explica este mecanismo, aceita em todo mundo médico-científico.

Melzack (1971), descreve 3 tipos de fibras nervosas que detectam a dor e outras sensações. As primeiras são as fibras C, numerosas, finas, de alto poder de regeneração. As fibras A-beta e as A-delta, todas participando no processo de identificação e transmissão da dor, inclusive uma inibe a ação da outra, quando por exemplo a dor não é tão significativa. Isso explica também (Bond, 1973), a existência da 1@ e da 2@ dor. As fibras reagem rapidamente (1@ dor), para a identificação do que a causa, enquanto as fibras C identificam a dor. Resumindo, a dor fisicamente controla a sensação dolorosa nas fibras C ao bloquear parte dela com as largas fibras A, ocorrendo assim, a “modulação” no sistema nervoso.

A fonte da dor muscular não é de todo conhecida. Parte do desconforto é tido como resultado de acúmulo de metabólitos depois do uso excessivo e desacostumado. A presença de alguma sensibilidade pode estar, relacionada à distorção dos vasos sanguíneos dentro dos músculos. A dor também pode ocorrer por inflamação das fibras nervosas (Lacôte,1987).

A detecção de um desconforto muscular pela palpação, os efeitos das massagens e manipulações na intensidade dolorosa e a modificação da dor e rigidez muscular através dos movimentos e funções, são indicações clínicas da presença de uma dor miogênica (Lipton,1984). O desconforto localizado pode ser por exercício excessivo, contração mantida por longo tempo, esforço exagerado, trauma grosseiro e/ou infeção no, ou perto do músculo (Simon 1975, Fielding 1976, Júnior 1980, Lipton 1984 & Lacôte 1987).

Lacôte (1987), define o retesamento muscular como uma relativa rigidez muscular, ocorrendo como um meio de limitar os movimentos quando as partes envolvidas são sujeitas a esforço, pressão e funcionamento ativo, principalmente nos músculos cervicais. Já o espasmo muscular doloroso tem uma característica única. Isto é, apresenta tendência de dor constante. É aparentemente um efeito excitatório central, induzido por impulsos dolorosos miogênicos profundos, gerados pelo funcionamento do próprio músculo dolorido. A dor e a disfunção estão presentes junto com os movimentos ativos e passivos das partes envolvidas. O espasmo muscular é uma fonte frequente de dor miogênica ao redor do pescoço, cabeça, laringe, face e outras partes do corpo. Ao nível dos músculos cervicais, altera a posição e os movimentos da cabeça, assim como dos movimentos corporais. Quando é isométrico ocorre a rigidez sem deslocamento. O melhor exemplo é o paralítico cerebral espástico que pode apresentar associado, RTCA, RTCS e RTL. Em muitos casos, além da retenção das articulações, observa-se no paciente, caretas, contorcimentos em bloco, gritos, choro etc, devido a intensidade da dor (Bobath, 1973). Em função disso, alinhar e posicionar adequadamente a criança, é vital para o desenvolvimento locomotor, psicomotor, fala, voz e linguagem de um modo geral (Araújo Leitão 1979).

A dor vascular é pouco conhecida. É o resultado da dilatação de artérias que estimulam os receptores sensoriais e fibras aferentes dos tecidos vasculares e perivasculares. As enxaquecas, dores de cabeça, e as dores faciais de um modo geral, fazem parte deste universo. O estado emocional ajuda a aumentar a sintomatologia. São consideradas como dores profundas. O paciente tem a sensação de aperto, queimação e pontadas (latejar). É comum observarmos esta sintomatologia em pessoas estressadas, em disfônicos hipercinéticos, espásticos, disfonias psicogênicas principalmente nas mulheres com mais de 40 anos de idade, em pacientes afásicos. Inclusive neste grupo, Alajouanine (1968), classifica as afasias em transitórias e permanentes. Nas transitórias a sintomatologia da dor de cabeça está sempre presente, com o prognóstico estando ligado a este fato. Nestes casos, atividades com excesso de cores, sons, atividades complexas, ativam e elevam a sintomatologia. Além do acompanhamento médico, relaxamentos e massagens na nuca são recomendados.

As dores viscerais são descritas como uma sensibilidade de queimadura difusa, de qualidade depressiva. Ocorrem como resultado da pressão, distensão ou irritação na camada da mucosa gástrica, principalmente a esofagite. Este estado é frequente nas gastrites, úlceras que acometem obesos, estressados, tensos etc. Estudos tem demonstrado que o paciente que apresenta muitas recindivas de granuloma laríngeo, quase sempre tem problemas relacionados com estômago e/ou esôfago. Disfágicos, disfêmicos, fissurados adolescentes, também reclamam de dores estomacais, muitas vezes atribuídas à respiração excessivamente bucal. Joice et al. (1987) acrescentam que as dores viscerais são sensações anormais, sempre acompanhadas por ansiedade e estresse.

As dores neurogênicas são oriundas do SN, como resultado de alguma patologia que altera as fibras sensoriais. Os neurônios dolorosos são o resultado de uma hipertrofia isolada e desorganizada do tecido nervoso, geralmente após uma cirurgia. Pode ser encontrada nos fissurados principalmente com a cirurgia sendo realizada no sítio do véu palatino; laringectomias totais com ou sem esvaziamento cervical ou da cintura escapular; nas tireoidectomias, cirurgias laríngeas de campo aberto; cirurgias de ATM; coluna cervical. Neste último caso (Cailliet,1976), as atividades de pescoço devem ser bem definidas, com velocidade e força suficientes para melhor redefinir os movimentos laterais e de flexão.

Os problemas de coluna em geral, alteram postura, respiração, a marcha etc. (Calliet,1976; Bancoline,1986). Para o fonoaudiólogo a coluna cervical é uma região de grande importância, por ela passam os nervos, para laringe, língua, faringe, pescoço, diafragma, musculatura intercostal, além da motricidade que esta desempenha no equilíbrio respiratório, fonatório, articulatório e auditivo. As formas e tipos de dores desta região devem ser do nosso conhecimento para que possamos utilizar técnicas possíveis para produção de alívio. Araújo Leitão (1979), sugere para esta região, a massagem por deslizamento; (lenta e prolongada), a vibração; o calor; a eletroestimulação; o infravermelho, como técnicas eficientes para gerar relaxamento, alívio, efeito calmante e melhor circulação sanguínea. Lapierre (1983) sugere também exercícios de alongamento associados a exercícios respiratórios.

A dor neurítica (Berges, 1973) é decorrente da inflamação de uma fibra sensitiva. A sensibilidade dolorosa está relacionada ao grau de inflamação presente. O processo inflamatório tem características de queimação e agulhadas. Para Sutton (1978) e Becker (1979), geralmente essas dores são acompanhadas por outros sintomas sensoriais como hiperestesia, parestesia, disestesia e anestesia. Pode ocorrer nos afásicos com hemiplegia severa e paralisia facial.

Para Júnior (1980) e Bradly (1981), as nevralgias são caracterizadas por paroxismos de sensações dolorosas como queimaduras interrompidas por períodos livres ou quase totalmente livres de dor. Uma das nevralgias mais conhecidas é a do trigêmeo que pode interferir no processo articulatório em geral.

Fatores psicológicos influenciam muito o modo como se vivência a dor. Para Lipton (1984) há muitos modos de modular diferentes tipos de impulsos que os nervos transmitem e, frequentemente, a base é psicológica. Exemplo: a atenção, a concentração, podem impedir a consciência da dor ou aumentá-la muito mais. Por outro lado, o organismo de forma inconsciente trata de adaptar-se a este processo de modulação que é contínuo, e a maioria das informações transmitidas ao SN, nunca chegando à mente. Logicamente, isso vai depender do que se está fazendo, a concentração que se está desprendendo, para uma determinada atividade e a importância que o estímulo tem dentro do contexto que se está vivenciando no exato instante. Na realidade a distração é uma maneira de momentaneamente se ter um alívio mesmo que de forma passageira ou pouco significativa.

As depressões, as ansiedades, as agitações, os extremos; de um modo geral ajudam no surgimento, manutenção e agravamento das dores. Relaxar, fazer atividades eficientes e bem definidas, e o pensamento positivo, influenciam na redução e desaparecimento da dor. Esses procedimentos podem ser usados com disfêmico, disfônicos, afásicos, deficientes auditivos, etc.

A dor pode ser aguda ou crônica. A dor aguda é um sinal de que alguma coisa não está bem. Entretanto, se esta perdurar é sinal de que é crônica e muitas vezes difícil de ser suportada. Como diz Simpson (1981), a diferença entre as duas é que a crônica dura mais que a aguda. O modo como as pessoas reagem à dor aguda é diferente do modo como lidam com a dor crônica. Apesar da dor crônica ser geralmente, muito menos intensa que a aguda, a perspectiva de ela persistir por um futuro previsível é que a torna grave. Isso cria ansiedade, depressão, tensão, aumentando ainda mais as sensações dolorosas. Boier (1978), Ballenger (1981), Davidson (1986), concordam com esta versão, principalmente quando se referem as dores de ouvido, garganta, dores respiratórias, oculares, faciais, ATM, dores de cabeça articulatórias etc. Benjamin (1986) considera que além disso, o estado da dor pode ser agravado ainda mais se o paciente não considerar os aspectos físicos e mentais que contribuem para esta situação ou para diminuição da dor. Outro bom exemplo que reforça esta posição de Benjamin é a colocação de Solange Issler (1983) quando afirma que a dor muscular pode estar presente no pescoço, coluna cervical, e ATM em pacientes disfêmicos. Outro grupo grande que se encaixa neste universo é a dos profissionais da voz e os disfônicos psicogênicos.

CONCLUSÃO

Através da revisão bibliográfica e da discussão, dá para se perceber a importância clínica das dores: muscular, neurológica, e psicológica, em áreas como cabeça, coluna cervical, face, pescoço, tórax, sistema mastigatório, articulatório e respiratório e que devem ser melhor compreendidas, questionadas e analisadas por nós fonoaudiólogos, para que o nosso trabalho tenha uma intensidade adequada com estímulos mais eficientes. Estudos mais ligados à Fonoaudiologia devem ser incrementados nesta área, até mesmo para que possamos entender e buscar cada vez mais o conhecimento da fisiologia de cada exercício e suas finalidades anátomo-fisiológicas no contexto da terapia vocal, articulatória, respiratória, psicomotora, miofuncional etc.

RESUMO

O autor pretende demonstrar como as dores podem interferir no processo terapêutico de determinadas patologias fonoaudiológicas, reduzindo a evolução da terapia e, muitas vezes, aumentando as sensações dolorosas físicas e psicológicas do paciente, o que dificultará em muitas vezes a fala, voz, postura, relaxamento e respiração.

BIBLIOGRAFIA

Ajuriaguerra, J. - Manual de Psiquiatria Infantil. Atheneu, 1988.

Ballenger, J. - Enfermidades de La Nariz, Garganta y Oído . Ed. JIM, 1984.

Bobath, B.; Bobatk, K. - Desenvolvimento Motor

nos Diferentes Tipos de Paralisia Cerebral. Ed. Manole, 1978.

Bradley, R. M. - Fisiologia Oral Básica. Masson do Brasil, 1988.

Calliet, R. - Síndromes Dolorosos - Pescoço e Braço Ed. Manole, 1980.

_______ - Tecidos Moles - Dor e Incapacidade Ed. Manole, 1979.

Castro, J. A. - Oclusão - Aspectos da Dor Facial. Ed Manole, 1980.

Chan, P. - Do - in Auricular Ed. Record, 1989.

Chusid, J. G. - Neuroanatomia Correlativa e Neurologia Funcional. Guanabara Koogan, 1982.

Dinville, C. - A Gagueira-Sintomatologia e Tratamento. Enelivros,1986.

Dumouling, J.; Bisschop, G. - Las Corrientes Excitomotoras en Reeducacíon. Ed. Manole, 1974.

Eitner, D.; Kuprian, W. - Fisioterapia nos Esportes. Manole, 1987.

Guimarães, B. T. L. - A TENS no Relaxamento Laríngeo. Rev. Lugar em Fonoaudiologia, 1992.

______________ - O uso da TENS na Fonoterapia da Disfonia Espástica - Relato de Um Caso. Rev. RECCS, Universidade de Fortaleza, 1993.

Hart, F. D. - Tratamento da Dor Crônica. Ed. Manole, 1979.

Issler, S. - Articulação e Linguagem. Ed. Antares, 1983.

Leitão, A. - Fisiatria Clínica. Ed. Atheneu, 1979.

Lemos, D. C. H. - Disartria. Enelivros, 1984.

Lofiego, J. L. - Laringectomia. Revinter, 1994.

Melzack & Torgeson - On The Lenguage of Pain.

Rev. Anesthesiology, London, 1985.

Meneses, R. - Dores na Face, Cabeça e Pescoço.

Rev. Folha Medica, SP, 1990.

McCain, G. - The Concept of Primary Fibromyalgia. Rev. Pain, London, 1989.

Umphred, D. A. - Fisioterapia Neurológica. Atheneu, 1994.

Endereço do autor para contatos:

Av. Rui Barbosa, 1474 - Lj. 1, Aldeota, Fortaleza - Ce. CEP 60.115-221. Fones: 261-12-32 - 2446378.