NÓDULOS EM PREGAS VOCAIS INFANTIS

Por: MONOGRAFIA – VOZ
CEFAC – SÃO PAULO – 1997
OLINDA YUKIE MURATA

Pontos selecionados por Bruno Guimarães em 23/03/08 como mais interessantes desta monografia

Considerando-se o funcionamento vocal, o conceito mais importante é que a
estrutura da prega vocal é um vibrador com camadas múltiplas. A prega vocal é
composta de mucosa e músculo. A mucosa é composta do epitélio e da lâmina
própria.
Gray,Hirano &Sato(1991) observam que a estrutura da extremidade da prega
vocal em recém-nascidos difere muito da laringe de adultos, especialmente a lâmina
própria da mucosa. Descrevem que na idade de um a quatro anos ,aparece um
ligamento vocal imaturo e nesse estágio a lâmina própria ainda não tem uma
estrutura de três camadas. À partir dos 15 anos ,observa-se a diferenciação das
três camadas da lâmina própria, cuja maturação vai se completar até o fim da
adolescência.
Nódulos são lesões benígnas na camada superficial da lâmina própria.
Nódulos vocais são as lesões mais frequentes nas disfonias infantis (Greene, 1973;
Van Leden, 1985; Colton & Casper. 1990).
Nódulos vocais são causas comuns de disfunção da voz e são geralmente
secundários para o mau uso, uso em excesso ou abuso.
Colton e Casper (1990); Hirano (1990); Krecick e Zalessk Krecicka (1993),
Stemple (1995) dividem nódulos em agudos e crônicos. Um nódulo agudo é
frequentemente hemorrágico e edematoso. O crônico é frequentemente fibroso.
A nível histológico, o nódulo pode evoluir de um edemático e macio tumor
para um firme e fibroso tumor.
Nos estágios iniciais da formação de um nódulo, o trauma causa na prega
vocal um edema localizado. À vibração, pregas aduzidas tendem a se chocar. A
frequência de vibração é muito alta (quinhentos a mil vezes por segundo), o que
torna natural o fato de que as superfícies opostas possam se chocar. O diâmetro do
nódulo vocal raramente ultrapassa quinze milímetros.(Krecick&Zalesska-krecick)
Greene(1983)enfatiza que na maioria das pessoas ,as pregas vocais além de
notavelmente resistentes a traumas, também se recuperam rapidamente quando
traumatizadas .O abuso ou mau uso da voz precisa ser persistente para produzir
mudanças permanentes na membrana mucosa que cobre as pregas vocais.
Perelló (1973); Cooper (1974), Behlau & Gonçalves (1988), Marraco (1991)
concordam em que nódulos vocais infantis incidem mais em meninos do que em
meninas. Argumentam que a incidência maior de meninos com nódulos se deve ao
fato de que os meninos socialmente desempenham mais papeis agressivos do que
as meninas.
Fujita (1991), em análise estatistica revelou maior incidência de nódulos
vocais em faixas etárias diferentes para os sexos. Assim, a predominância no sexo
masculino é na faixa etária entre cinco e quinze anos de idade. A partir da
puberdade, essa taxa diminui entre os homens enquanto aumenta nas mulheres,
população na qual a maior incidência de nódulos é na faixa etária de trinta a
quarenta anos.
Stemple,Glaze&Gerdeman(1995) observa que nódulos vocais ocorrem mais
frequentemente em meninos e meninas e em mulheres adultas, mas somente
ocasionalmente em homens adultos.
2.6- Etiologia
Existem uma multiplicidade de fatores a considerar no estudo da etiologia do
nódulo vocal infantil.
Herano (1990), Boone & Mc Farlane (1993), Krecick & Zalessa - Krecick
(1993), Benninger & Jacobson (1995);Stemple,Glaze&Gerdeman concordam em
que nódulos vocais infantis são tumores formados a custa de processos irritativos
por vocalização inadequada e abusiva.
Colton&Casper(1996) fazem distinção entre mau uso e abuso vocal. Mau uso se
refere a comportamento vocal que altera o funcionamento do mecanismo fonatório.
Caracterizam como mau uso: tensão e esforço aumentados, ataque vocal brusco,
nível de frequência inapropriada, fala excessiva. Abuso vocal se refere à
comportamentos com maior tendência a causar trauma na mucosa laríngea , como
intensidade prolongada e excessiva, uso forçado na presença de edema e
inflamação, pigarro, tosse excessiva e gritos.
No passado, as causas dos nódulos vocais infantis eram atribuídas
grandemente aos aspectos emocionais, sociais e ambientais. Estudos recentes
voltados para o entendimento da laringe infantil normal, tem possibilitado
entendimento maior da fisiologia, da acústica fonatória, da histologia, dos
componentes constitucionais e estruturais da laringe e, consequentemente,
possibilitando analise mais objetivas das alterações vocais.
Dessa forma, a resolução de uma patologia vocal como nódulo de prega
vocal infantil, passa a ser vista através de uma perspectiva holística. A visão
multidimensional da patologia considera dados subjetivos como as sensações,as
queixas, as condições psicológicass, sociais e ambientais envolvidas e também os
fatores orgânicos , fisiológicos e estruturais do indivíduo.
Assim, hoje são múltiplos os questionamentos dos profissionais que atuam
com a criança portadora de nódulos vocais: O nódulo teve origem devido alergias?
Fraqueza estrutural? Fatores psicológicos? Uso extremo da voz? Mau uso e abuso
vocal? Inadaptações fônicas? Problema ambiental ou familiar?
Os autores pesquisados, em sua maioria consideram como primeira
escolha de tratamento somente a terapia vocal no caso de nódulos agudos
recentemente formados associados ou não a tratamento clínico. Para alguns
autores, repouso vocal deve ser considerado antes de iniciar terapia vocal
Menos concordância existe para o tratamento de nódulos crônicos, fibrosos,
onde alguns autores sugerem terapia vocal no início e nos casos onde os nódulos
não regridem, indicam fonocirurgia. Outros autores referem que os nódulos desaparecem na muda vocal e só consideram intervenção nos casos em que a
criança demonstra problemas emocionais por causa da voz. Alguns autores referem
que os nódulos desaparecem na muda vocal e só consideram intervenção nos casos
em que as crianças demonstram problemas emocionais por causa da voz. Outros
autores ainda, consideram só fonocirurgia para resolução de nódulos vocais e
outros, sugerem fonocirurgia associada ä terapia medicamentosa e terapia vocal.
Parece que ,assim como não há sistematização para identificar os fatores
causais dos nódulos vocais dos nódulos vocais, há falta também de sistematização
na proposta de resolução dos nódulos vocais infantis. Talvez essa discrepância
quanto às abordagens se deva ao fato de que pouco se conheça sobre a laringe
infantil e as pesquisas sobre o assunto ainda estejam em curso.
Um critério interessante, proposto por Hirano(1996) e Hersan(1997)
considera necessário o tratamento clinico em presença de reações alérgicas,
inflamatórias e infecciosas das vias aéreas. O tratamento cirúrgico seria raramente
indicado. Terapia vocal é defendida nos casos em que a alteração interfere na
comunicação da criança e ela apresenta alguma reação emocional devido ao
problema de voz ou se os familiares mostram ansiedade em relação á fala da
criança.

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